1. ※印がついている項目は入力必須です。
  2. 半角カナは文字化けの原因となりますので使わないでください。
氏名※
氏名（フリガナ）※
生年月日※ 西暦年 月 日   満歳
血液型※
住所※ 〒 -

例）東京都中央区日本橋箱崎町44-1 イマス箱崎ビル7F
電話番号※
ハイフン（-）を含めて入力してください。例）03-0000-0000
メールアドレス※
（確認用）
  • 男性の方はバストカップに「M」を入力してください。
サイズ※ 身長cm  体重kg  バストcm  バストカップカップ 
ウエストcm  ヒップcm  靴のサイズcm  視力（右）  視力（左） 
最終学歴・最終職歴
年  月 
年  月 
年  月 
芸歴（芸能に関するレッスン・TV・舞台・CMなどの経験）
年  月 
年  月 
年  月 
免許・資格
恋愛症候群への
応募動機※
自己PR※
  • 写真（上半身・全身写真　各１枚）の添付を行ってください。
  • 写真（上半身・全身写真）は３カ月以内に撮影されたものをご用意ください。
写真添付※ 上半身
全身写真
   
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